FORMULIR PENDAFTARAN PARSADAAN 

MUNTHE/DALIMUNTHE LABUHANBATU

Sekretariat Jalan Kampungbaru  Gang Sukur no 20 Rantauprapat

NAMA                                              :    ............................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR               :    ............................................................

PEKERJAAN                                      :    ............................................................

ALAMAT                                           :    ............................................................

NO HP                                                   :     ............................................................

ORANG TUA :

NAMA                           :    ...................................            ASAL           :    ..................................

KAKEK :

NAMA                           :    ...................................            ASAL           :    ..................................

UYUT :

NAMA                           :    ...................................            ASAL           :    ..................................

ANGGOTA KELUARGA :

NO.	NAMA	UMUR	KETERANGAN
1			ISTRI
2			ANAK KANDUNG
3
4
5
6
7
8

                                                                                                                 RANTAUPRAPAT,...........................................

 (...................................................)

PENGURUS SEMENTARA

KETUA                           :     H.ARIFUN MUNTHE no.HP. 082167324535

WKL.KETUA                 :     H DRS.RAJA SALJUDDIN DALIMUNTHE

SEKRETARIS.                :     H,KHARUL MUNTHE NO HP.081275227777

WKL.SEKRETARIS       :     H LONGGOM MUNTHE.081375677456

BENMDAHARA.           :       H. RIZAL MUNTHE

WKL.BENDAHARA      :    H.ZAINUL AKBAR MUBNTHE

FORMATIUR/TIM PENYUSUN    : 1.   HERI SAMPURNA MUNTHE NO HP081343243231

            2.   ALI MUDA DALIMUNTHE SE. NO HP 082272553940